Formulier herhaalrecept

  • Dit formulier is bestemd voor herhalingen van geneesmiddelen of hulpmiddelen waarbij u niet eerst langs de huisarts hoeft voor een nieuw recept.
  • U kunt via dit formulier herhalen: diabetesproducten, anticonceptie (de pil), geneesmiddelen die u in overleg met uw huisarts één maal mag herhalen en overige hulpmiddelen zoals incontinentiematerialen.
  • Wanneer u uw herhaalrecept vóór 12.00 uur 's middags doorstuurt, dan kunt u de middelen dezelfde dag vanaf 16.00 uur in de apotheek waar u staat ingeschreven afhalen.
  • Wilt u dat wij uw middelen bij u thuis bezorgen? Dan komen we in de tweede helft van de middag bij u langs. U kunt dit aangeven op het formulier.
  • Mochten wij iets niet op voorraad hebben, dan nemen wij zo snel mogelijk telefonisch contact met u op.
  • Vul de gegevens van de gebruiker van de medicijnen in. Vul een nieuw formulier in voor elke andere gebruiker waarvoor u een herhaalrecept invult.

Uw apotheek

Buitenpost

Kollum


Uw gegevens

Man

Vrouw

Achternaam

Tussenvoegsel

Woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

E-mailadres (voor versturen van bevestiging)

Telefoon


Uw bestelling

Geneesmiddel of hulpmiddel

Hoeveelheid


Ophalen of bezorgen?

Hoe wilt u de middelen krijgen?

Zelf ophalen in apotheek

Thuis bezorgen op


Opmerkingen

Eventuele vragen of opmerkingen over uw bestelling