Bestelformulier

  • Dit formulier is bestemd voor het bestellen van middelen die wij niet standaard op voorraad hebben, zoals homeopatische middelen, huidverzorging van Vichy en voedingssupplementen.
  • Als u voor 12.00 uur bestelt, dan kunt u de volgende dag uw bestelling ophalen in de apotheek waar u staat ingeschreven.
  • Op de website van Holland Pharma bij 'assortiment' vindt u het complete assortiment van middelen die we voor u kunnen bestellen.

  • Uw apotheek

    Buitenpost

    Kollum


    Uw gegevens

    Man

    Vrouw

    Achternaam

    Tussenvoegsel

    Initialen

    Woonplaats

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    E-mail (voor versturen van bevestiging)

    Telefoon


    Uw bestelling

    Product


    Opmerkingen

    Eventuele vragen of opmerkingen over uw bestelling