Inschrijf- en wijzigingsformulier

  • Met dit formulier kunt u zich bij ons inschrijven en/of wijzigingen aan ons doorgeven.
  • De meeste velden zijn niet verplicht. U vult alleen uw wijzigingen in die voor u van toepassing zijn.
  • Wilt u iets doorgeven voor het hele gezin? U hoeft maar één formulier te gebruiken.
  • Dit formulier is ook geschikt om bijzonderheden (zoals overgevoeligheden of een kinderwens) te melden die van belang zijn voor uw medicatie.
  • Op deze gegevens is ons privacyreglement van toepassing. U kunt het reglement bij ons inzien of downloaden op onze website.
  • Wijzigingen doorgeven kan natuurlijk ook per brief, telefonisch of in de apotheek.

1. Uw gegevens

Man

Vrouw

Achternaam

Tussenvoegsel

Initialen

Voornaam

Woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

E-mail (voor versturen van bevestiging)

2. It Krúswâld Kollum of Buitenpost?

Bij welke vestiging van Apotheek It Krúswâld bent u of uw gezin ingeschreven of wilt u ingeschreven worden?

Buitenpost

Kollum

3. Wat wilt u doorgeven?

Inschrijving

Adreswijziging

Nieuwe verzekering

Nieuwe arts

Bijzonderheden over medicatie

Uitschrijving

Anders, namelijk:
 

4. Ingangsdatum van uw wijziging(en)?

Per wanneer verandert uw situatie? (dd-mm-jjjj)

Eventuele opmerkingen

5. Zijn er (meer) gezinsleden voor wie uw melding ook van toepassing is?

Nee

Ja
 

Opmerkingen:
 

6. Verhuist u? Wilt u zich inschrijven? Vul hieronder het nieuwe adres in.

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

E-mail

Ingangsdatum (dd-mm-jjjj)

Opmerkingen

7. Heeft u een nieuwe verzekering? Wilt u zich inschrijven? Vul hier uw (nieuwe) verzekeringsgegevens in.

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Ingangsdatum nieuwe verzekering (dd-mm-jjjj)

Opmerkingen

8. Heeft u een nieuwe huisarts? Wilt u zich inschrijven? Vul hier de gegevens in van uw (nieuwe) huisarts.

Huisarts

Plaats

Telefoonnummer

Ingangsdatum (dd-mm-jjjj)

Opmerkingen

9. Medische informatie

Gebruikt u of een van uw gezinsleden geneesmiddelen?

Ja

Nee

Beschrijf hieronder welke gegevens voor ons relevant zijn in verband met uw medicatie of die van uw gezinsleden. Doe dit desgewenst per gezinslid. U kunt denken aan:

  • aandoeningen of ziekten
  • overgevoeligheden (allergie of intolerantie) voor stoffen en/of bestanddelen
  • zwangerschap en borstvoeding
  • kinderwens
  • zelfzorgmedicatie of geneesmiddelen die u via ziekenhuis of specialist ontvangt



gezinslid 2



gezinslid 3



gezinslid 4



gezinslid 5



Extra invulvak

10. Overige bijzonderheden

Is er iets wat u nog wilt melden wat u niet hierboven kwijt kunt?