Vragenformulier verre reizen

  • Dit formulier is bestemd om u een persoonlijk reisadvies te kunnen geven. Onze speciaal opgeleide reisadviseuses stellen dit reisadvies op volgens de laatste richtlijnen van het 'Landelijke coördinatiecentrum Reizigersadvisering'. Het advies is afgestemd op uw persoonlijke omstandigheden en de manier waarop u reist. Vult u daarom alles zo volledig en zo precies mogelijk in. Uw eventuele reispartner vult een nieuw formulier in.
  • We streven ernaar u binnen een week telefonisch op de hoogte te brengen. We lichten u het advies dan graag toe. Reken voor het gehele traject ongeveer 6 weken. Sommige vaccinaties moeten tijdig worden geregeld.
  • Zijn er injecties nodig? Dat hangt af van het land en zelfs de regio in het land waar u naartoe reist. Wij zoeken het voor u uit en regelen de bestelling. Uw huisarts vaccineert.
  • Voor bepaalde landen van Afrika en Zuid-Amerika is een certificaat van een gelekoortsvaccinatie verplicht. Wij kunnen u hierover informeren, maar het vaccin zelf kunnen we niet leveren. Dit vaccin moet worden toegediend door een erkend gelekoortsvaccinatiecentrum, zoals de GGD.
  • Om op tijd te zijn voor eventuele vaccinaties, ontvangen wij uw aanvraag graag uiterlijk 6 weken voor uw vertrek. Veel eerder mag ook, dan bent u zeker op tijd en weet u wat er bij uw reis komt kijken. Is de tijd tot uw vertrek korter dan 6 weken? Neemt u dan toch zo spoedig mogelijk contact op, dan kunnen we bekijken wat de mogelijkheden zijn.
  • Voor meer informatie of vragen kunt u terecht bij een van onze reisadviseuses: Aukelina, Dineke, Fokje, Grietje, Hilda, Janna en Sijke.

1. It Krúswâld Kollum of Buitenpost?

Bij welke vestiging van Apotheek It Krúswâld bent u of uw gezin ingeschreven?

Buitenpost

Kollum


2. Uw gegevens

Man

Vrouw

Achternaam

Tussenvoegsel

Initialen

Woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

E-mail (voor versturen van bevestiging


Na ontvangst van het formulier bellen wij u binnen een week terug. Vul hieronder in waar u bereikbaar bent:

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Mobiel

Geboorteland

Indien van toepassing: In welk jaar bent u naar Nederland gekomen?

Uw huisarts


3. Over uw reis: wanneer vertrekt u en waar gaat u naar toe?

Wanneer vertrekt u? (dd-mm-jjjj)



Wat is uw terugkeerdatum? (dd-mm-jjjj)



Welk land of welke landen gaat u bezoeken?



Welke regio('s) gaat u bezoeken? Graag aangeven per land.

 

Regio

Land

Van

Tot

1.

2.

3.

4.


Opmerkingen:


4. Over de reis: wat gaat u doen?

Wat is de reden van uw reis?

vakantie

familiebezoek

vestiging

werk

stage

overig, namelijk:

 

Hoe onderneemt u deze reis?

volledig georganiseerd

vervoer en verblijf georganiseerd

alleen vervoer georganiseerd

vervoer en verblijf zelf geregeld

overig, namelijk:

 

Gaat u op uw reis nog speciale activiteiten ondernemen, zoals rondreizen, duiken, bergbeklimmen, fietsen of een safari?


5. Vaccinatiehistorie

Heeft u als kind alle vaccinaties gekregen?

ja

nee


Bent u eerder gevaccineerd geweest voor een verre reis, militaire dienst of uw werk?

ja: ga verder met vraag 6

nee: ga verder met vraag 7


6. Heeft u vaccinaties gehad?

Geef hieronder aan welke vaccinaties u heeft gehad en in welk jaar.

 

Vaccinatie

Jaar

1.

2.

3.

4.

5.


Heeft u complicaties of een allergische reactie gehad van een vaccinatie of van malariapillen?

ja

nee


Als u complicaties of een allergische reactie heeft gehad, wat voor reactie was dit en waardoor werd dit veroorzaakt?


7. Medische gegevens

Lijdt u aan een ziekte?

ja

nee


Zo ja, wat voor ziekte heeft u?



Bent u onder controle van een arts of specialist?

ja

nee


Heeft u de arts/specialist verteld dat u op reis gaat en daarvoor mogelijk vaccinaties nodig hebt?

ja

nee


Gebruikt u medicijnen of de pil?

ja

nee


Er zijn middelen die u niet zondermeer mee kunt nemen naar het buitenland. Wij kunnen u hierover informeren. Welke medicijnen gebruikt u en neemt u deze mee op reis?



Heeft u maag- of darmklachten?

ja

nee


Heeft u in het verleden een transplantatie gehad of is uw milt verwijderd?

ja

nee


Heeft u een gewrichts- of vaatprothese?

ja

nee


Bent u allergisch voor bepaalde stoffen?

ja

nee


Waar bent u allergisch voor?

antibiotica

kip

ei

anders, namelijk:

 

Heeft u Hepatitis A (geelzucht) gehad, of is er aangetoond dat u antistoffen tegen Hepatitis A in uw bloed heeft

ja

nee


Draagt u contactlenzen?

ja

nee


8. Speciaal voor vrouwen

Bent u zwanger of heeft u een kinderwens?

ja

nee


Indien u zwanger bent, hoeveel weken bent u nu zwanger?



Geeft u op dit moment borstvoeding?

ja

nee